CMS-Entscheidung zur Macht

Von Kerry Dooley Young, 5. Juni 2023

Dieser Artikel ist eine Adaption des neuesten STAT-Berichts „Decoding Medicare: 10 wichtige Deckungsentscheidungen und wie sie getroffen werden“.

Seit Jahren plädieren Patienten und medizinische Gruppen dafür, dass Medicare Rollstühle mit elektrisch verstellbaren Sitzen ausstattet, damit Benutzer unter anderem Schränke und Arbeitsplatten leichter erreichen und Gespräche auf Augenhöhe führen können.

Die Centers for Medicare and Medicaid Services stellten im vergangenen Monat einen großen Wandel in ihrer Herangehensweise an die Geräte dar und gaben diesem Antrag statt und erklärten, dass einige Rollstühle mit einer Funktion zur elektrischen Sitzhöhenverstellung ausgestattet seien. Die Behörde sagte in ihrer Entscheidung, dass die elektrische Sitzausrüstung als Teil der sogenannten langlebigen medizinischen Geräteleistung von Medicare betrachtet werden könne, die Produkte abdecken soll, die zu Hause und für den wiederholten Gebrauch verwendet werden.

„Viele Menschen, die einen Elektrorollstuhl benutzen, hatten zu lange keinen Zugang zu Alltagsgegenständen in ihren Häusern und hatten möglicherweise Schwierigkeiten, in ihr Gerät hinein- und herauszukommen“, sagte CMS-Administratorin Chiquita Brooks-LaSure in einer Erklärung zu der Entscheidung. „Diese bahnbrechende Entscheidung von Medicare, die Sitzhöhenverstellung abzudecken, ist ein wichtiger Meilenstein, der die Lebensqualität so vieler Menschen verbessern wird, die auf diese Technologie angewiesen sind.“

Interessengruppen begrüßten die neue Richtlinie. „Dieses Ergebnis übertrifft unsere Erwartungen und wird von den Behinderten- und Rehabilitationsgemeinschaften sehr begrüßt“, schrieb Peter W. Thomas, der Koordinator der Independence Through Enhancement of Medicare and Medicaid (ITEM) Coalition, in einem Brief an CMS vom 19. Mai.

Die ITEM-Koalition umfasst sowohl Industrie- als auch Verbrauchergruppen. Zu den Organisationen, die den Brief unterzeichneten, gehörten die Medical Device Manufacturers Association und das gemeinnützige Medicare Rights Center sowie medizinische Gruppen wie die National Multiple Sclerosis Society.

Doch die Entscheidung vom 16. Mai stellt nur einen Teilsieg dar. Im Jahr 2020 hatte die ITEM-Koalition gegenüber CMS formelle Argumente für die Abdeckung sowohl der elektrischen Sitzhöhenverstellung als auch der elektrischen Stehfunktion von Rollstühlen vorgebracht und sich dabei auf medizinische Beweise berufen, dass diese Funktionen sich positiv auf die Gesundheit und Funktionsfähigkeit von Rollstuhlfahrern auswirken. Die ITEM-Koalition argumentierte, dass die Möglichkeit, Rollstuhlfahrern häufig eine stehende Position zu ermöglichen, den medizinischen Komplikationen entgegenwirkt, die mit längerem Sitzen einhergehen, wie eingeschränkte Bewegungsfreiheit, Nierensteine, Harnwegsinfektionen und verminderte Lungenfunktion.

CMS erklärte in seiner Entscheidung, man wolle in Zukunft auch die Standeigenschaften von Rollstühlen berücksichtigen, ohne einen konkreten Zeitrahmen zu nennen.

Die Koalition sagte, sie werde CMS weiterhin dazu drängen, sowohl Power-Standing-Features als auch Power-Seats abzudecken.

„Für Personen, die große Teile ihres Tages in sitzender Position verbringen, ist in der klinischen Literatur gut belegt, wie wichtig es ist, stehen zu können, die unteren Gliedmaßen zu belasten und die Schwerkraft zur Unterstützung der Stoffwechselfunktionen zuzulassen“, so Thomas schrieb im Brief an CMS.

Dennoch war die veränderte Haltung von Medicare ein gutes Beispiel dafür, wie CMS aufgrund neuer Erkenntnisse und anhaltender Fürsprache von Patienten und Herstellern manchmal seine früheren Entscheidungen überdenkt, wie der neueste Bericht von STAT mit dem Titel „Decoding Medicare: 10 Key Coverage Decisions and how They were Made“ zeigt. " erklärt.

Im Jahr 2006 hatte CMS einen Antrag von Johnson & Johnson auf Deckung des iBOT-Rollstuhls des Unternehmens abgelehnt. Mit einem Preis von 26.100 US-Dollar konnte das Gerät Personen auf Stehhöhe heben und auch Treppen und Bordsteine überwinden. In seinem Antrag auf Medicare-Versicherung hatte J&J argumentiert, dass das Gerät erhebliche Vorteile gegenüber manuellen Rollstühlen, Elektrorollstühlen und Elektrorollern habe, die bereits von Medicare abgedeckt seien, was die Menschen daran hindere, sich an relativ flache, glatte Oberflächen zu halten.

„Indem das iBOT-Mobilitätssystem dem Benutzer ermöglicht, variable Oberflächen zu überwinden, Bordsteine und Treppen zu erklimmen und auf Augenhöhe im Stehen zu „balancieren“ (ob im Ruhezustand oder in Bewegung), neutralisiert es praktisch Zugangsbarrieren sowohl im Haus als auch im Freien Gemeinschaft", sagte J&J in seiner Anfrage.

J&J hatte 2003 von der Food and Drug Administration die Marktzulassung für das Gerät erhalten und damit die höchsten regulatorischen Hürden für Geräte überwunden. Aber das Unternehmen wusste, dass der Antrag auf Medicare-Versicherung für CMS schwer zu verkaufen sein würde.

Bei einem formellen Pitch für die iBOT-Abdeckung im Jahr 2005 hatte J&J die Herausforderungen erkannt, die diese Anfrage für CMS mit sich brachte. Der iBOT sei „eine bahnbrechende Technologie, die sich nicht so leicht mit herkömmlichen Annahmen und Erwartungen an Mobilitätsgeräte und den funktionalen Bedürfnissen der Nutznießer vereinbaren lässt“, schrieb J&J.

Das Unternehmen sagte, CMS müsse eine neue Kategorie langlebiger medizinischer Geräte für den Rollstuhl schaffen, für die eindeutige Codes erforderlich seien.

Bei der Ablehnung des Antrags von J&J im Jahr 2006 erklärte CMS, dass die Sitzhöhenverstellung und die Balancefunktion des iBOT nicht abgedeckt werden könnten, da sie nicht in erster Linie medizinischer Natur seien. Laut CMS erfüllte die Sitzhöhen- oder Stehfunktion denselben Zweck wie andere Geräte, die Menschen dabei unterstützten, Gegenstände zu erreichen oder ein Gespräch auf Augenhöhe mit einer stehenden Person zu führen.

Aber Gruppen wie die American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation (AAPM&R) bestritten die Idee, dass die Höhenfunktion nur einen oberflächlichen Vorteil biete, indem sie sich für eine Medicare-Abdeckung der Rollstühle aussprachen.

In einem Kommentar gegenüber CMS stellte AAPM&R fest, dass auch eine Eigenkapitalfrage im Spiel sei. Wohlhabendere Menschen könnten die Sitzerhöhungsfunktionen selbst bezahlen, während viele andere sie sich nicht leisten könnten, schrieb Prakash Jayabalan, der Vorsitzende des AAPM&R-Ausschusses für Gesundheitspolitik und Gesetzgebung, und forderte CMS auf, seinen Vorschlag zur Abdeckung fertigzustellen. Die Fertigstellung des CMS-Vorschlags, wie es die Agentur später tat, wäre ein „großer Fortschritt für die Behindertenbevölkerung“, schrieb Jayabalan.

Er fügte hinzu: „Begünstigten mit einer dauerhaften Behinderung den Zugang zu Technologie zu ermöglichen, damit sie in ihrem Zuhause und in ihrer Gemeinde stehen, sie erreichen und funktionieren können, ist kein Luxus und auch keine Bequemlichkeit, sondern eine Notwendigkeit.“

Kerry Dooley Young ist eine freiberufliche Journalistin in Washington, D.C., die seit 2006 über Medicare berichtet.

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